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Fiche médicale à compléter

Merci de complèter la fiche médicale ci-dessous.

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Adresse complète du médecin de famille *

N° de téléphone du médecin de famille *

Mutualité à laquelle l’étudiant est affilié ou organisme assureur *

L’étudiant est-il vacciné contre le tétanos ? *
OuiNon

Date du dernier rappel

L’étudiant a-t-il reçu un sérum antitétanique ? *
OuiNon

Si oui, à quelle date ?

L’étudiant est-il allergique

Aux antibiotiques ? *
OuiNon

Lesquels ?

À certains médicaments ? *
OuiNon

Lesquels ?

À certains aliments ? *
OuiNon

Lesquels ?

À autre chose ? *
OuiNon

À quoi ?

Groupe sanguin de l'étudiant *

L'état de santé de l'étudiant nécessite-t-il une attention particulière ? *
OuiNon

Renseignements ou observations particulières concernant l'étudiant:

Votre enfant a-t-il déjà souffert du "mal d'altitude" ? *
OuiNon

Régime alimentaire particulier (pour raison médicale uniquement):

• Si l’étudiant doit suivre un traitement médical pendant sa participation au voyage, celui-ci est responsable du suivi du traitement. Un explicatif de la posologie doit être remis aux professeurs (accompagné d’un document du médecin de famille).
• Les frais médicaux et pharmaceutiques engagés par l’école sont à charge des parents de l’enfant.

Je soussigné(e) autorise les professeurs (en cas d’urgence et si le médecin le juge nécessaire) à faire hospitaliser mon enfant pour qu’elle/il reçoive les soins médicaux et chirurgicaux que nécessiterait son état de santé.

Pour accord,*
J'accepte

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